Pertanyaan
Ya
Tidak
Keterangan
*Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, benar isinya. Bilamana
ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya dan bersedia
mengundurkan diri tanpa kompensasi dalam bentuk apapun.